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Agentes Infectantes Microorganismos Diversos
O somatório de agentes infectantes (micro-organismos diversos),
de diferentes vias de transmissão e hospedeiros susceptíveis
caracteriza o exercício da Odontologia. Assim, revestem-se de
extrema importância os cuidados com a biossegurança entre
os profissionais de saúde. Para falar sobre o assunto o Jornal
do CRO entrevistou a Professora e Dra. Glória Maria Andrade,
médica pediatra e professora da disciplina de Controle de Infecção
Hospitalar, da Faculdade de Medicina da UnB.
CRO: Como contextualizar o profissional de saúde
dentro dos conceitos atuais de controle e prevenção das
infecções adquiridas em consultório odontológico
e por que o cirurgião-dentista é considerado como pertencente
a um grupo de risco?
GLÓRIA: Nas últimas décadas,
epidemiólogos, infectologistas, enfermeiros, dentistas e outros
profissionais de saúde vêm discutindo amplamente as infecções
adquiridas por pacientes e profissionais que os assistem, em hospitais
e consultórios / ambulatórios. O foco dessas discussões,
além da identificação das infecções
mais frequentes de acordo com a atividade profissional e os locais de
assistência ao paciente, é também sua prevenção
e controle. Dentre os profissionais da saúde, os cirurgiões-dentistas
apresentam peculiaridades por estarem expostos a uma grande variedade
de microrganismos do sangue, das secreções orais e, ou
respiratórias. Sabemos que há maior complexidade na prevenção
e controle das infecções adquiridas em ambiente hospitalar
do que as adquiridas em consultórios / ambulatórios, mas
por outro lado no ambiente nosocomial, o profissional de saúde
dispõe de ampla infraestrulura como Central de Matéria
de Esterilização (CME), Lavanderia hospitalar, além
de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CC1H) que estabelece normas e rotinas para orientação
dos procedimentos hospitalares, o que nem sempre é possível
ao dentista em seu consultório, cabendo a ele próprio
estabelecer as regras de prevenção e controle das infecções.
A estes faiares é adicionada a exposição do cirurgião-dentista
à densidade microbiana da cavidade oral, tornando-o diante do
exposto, um profissional da saúde pertencente a grupo de risco
na aquisição das infecções.
CRO: Quais as infecções mais prevalentes
a que estão expostos os cirurgiões-dentistas?
GLÓRIA: O cantata direto com uma
microbiota tão rica e diversificada expõe o cirurgião-dentista
a um grande número de infecções, tendo-se como
as de maior prevalência as infecções causadas pêlos
vírus da Hepatite B (VHB), vírus da Hepatite C (VHC),
vírus da Hepatite A, vírus da Hepatite G, vírus
da Herpes Simples tipos l e 2, vírus da imunodeficiência
Humana (HIV), herpevirus humanos 6 e 7, citomegalovirus, vírus
causadores de infecções respiratórias (vírus
da parainfluenza, coronavirus, rinovirus, vírus da influenza
e outros), além de outros microrganismos como Mycobacterium tubercolosis,
estafilococos e estreptococos. São do-enças de transmissão
ocupacional que requerem medidas de prevenção e controle
na prática profissional.
CRO: Quais as fontes potenciais de micro-organismos
nos consultórios odontológicos? Como são evidenciados
os riscos de infecção cruzada em Odontologia?
GLÓRIA: Potencialmente, as fontes
de microrganismos nos consultórios odontológicos são
o ar comprimido utilizado para o funcionamento dos instrumentos rotatórios,
especialmente os utilizados nos procedimentos cirúrgicos e a
água que abastece todo equipamento que pode veicular microrganismos
como o vírus da Hepatite A e a Legionella sp. Os riscos da infecção
cruzada em Odontologia estão ligados diretamente à prática
profissional, pelo contato estreito profissional / paciente, topografia
(cavidade bucal) dos procedimentos cirúrgicos e possibilidade
de alto potencial de sangramento, além da produção
constante de aerossóis pelo uso de instrumental rotatório
e de ultra-som o que pode levar à dispersão, no meio ambiente,
de grande número de microrganismos, tornando toda área
operatória e a equipe de saúde potencialmente contaminadas.
CRO: Quais as medidas gerais comprovadamente eficazes
na prevenção das infecções?
GLÓRIA: Na prevenção
das doenças ocupacionais, as medidas eficazes de prevenção
constituem as medidas de precauções universais, hoje conhecidas
como Precauções Padrão (PP), o que incluem a lavagem
das mãos (antes e após o uso de luvas), o uso de luvas,
máscaras, óculos com proteção ocular, aventais
e gorros, controle ambiental, rouparia, cuidados com o instrumental
e com a saúde ocupacional.
CRO: Em um acidente percutâneo qualificado
quais os patógenos que podem ser transmitidos pelo sangue?
GLÓRIA: Dentre os acidentes percutàneos,
o risco de transmissão dos patógenos quantifica o HIV
como o de menor risco, sendo o maior risco atribuído ao vírus
da Hepatite B seguido pelo vírus da Hepatite A. Isso reforça
e simplifica a adoção das medidas de Precauções
Padrão, tão eficazes na prevenção das doenças
de transmissão ocupacional desses três vírus.
CRO: Qual a cobertura vacinai para o profissional
de saúde e qual a importância de se cumprir um protocolo
vacinai (esquema de vacinação e soroconversão)?
GLÓRIA: Na prevenção
das doenças ocupacionais, a vacinação constitui
uma das medidas mais importantes. Considerando-se que o profissional
de saúde está sob significativo risco de contrair ou transmitir
doenças como hepatites A e B. caxumba, rubéola, varicela,
influenza, sarampo, todas elas preveníveis por vacinas, o aconselhamento
da saúde profissional vai ao encontro dessa medida preventiva
para os que não tiveram essas doenças (de imunidade duradoura)
e os que ainda não receberam as vacinas disponíveis no
nosso meio. A vacina mais discutida e mais lembrada é, sem dúvida
a contra Hepatite B (3 doses), lembrando também que a vacina
contra influenza é de uso anual. Devido à exposição
do cirurgião-dentista às secreções das vias
aéreas superiores merece especial atenção a indicação
da vacina antipneumocócica, levando-se também em consideração
o problema cada vê: mais importante da resistência bacíeriana
desse microrganismo.
CRO: Em relação à tuberculose quais as medidas
preventivas a serem tomadas?
GLÓRIA: O risco de transmissão
da tuberculose (TB) em Odontologia ainda não está claramente
definido. Mas são oportunos alguns comentários levando-se
em conta que a TB vem ressurgindo como um sério problema de saúde
pública. A TB é transmitida de pessoa a pessoa quase exclusivamente
pela inalação de aerossóis contendo o microrganismo
expelido pêlos pacientes portadores dessa doença. Os aerossóis
podem permanecer em suspensão no meio ambiente por várias
horas podendo se espalhar por todo quarto, enfermaria ou consultório.
Na prevenção dessa doença é importante a
avaliação do paciente levando em consideração
os portadores da TB ativa e não tratada, os pacientes diagnosticados
e tratados e aqueles pacientes apenas infectados pelo M. tuberculosis.
Somente os pacientes com doença ativa pulmonar ou laríngea
são consideradas transmissores da doença. Questiona-se
também a importância das lesões orais da tuberculose.
Nas medidas preventivas, além das Precauções Padrão.
deve-se levar em conta o uso pelo profissional de saúde da máscara
N 95, que deve substituir a máscara cirúrgica, no contato
direto com o paciente transmissor. A vacina contra TB (BCG) carece de
estudos conclusivos quanto à sua eficácia protetora especificamente
nessa população (profissional de saúde), de modo
que de maneira geral, como estratégia primária de controle
de TB não é recomendável seu uso rotineiro. O recomendável,
além das medidas acima, é que cada estabelecimento de
saúde, com base no risco de transmissão, estabeleça
normas para o controle e prevenção dessa doença.
CRO: Dentro do controle e prevenção
das infecções em consultório odontológico
existe, em vigor, alguma orientação governamental?
GLÓRIA: O Programa Nacional de Controle
de Infecção Hospitalar (ANITSA MS) e o Programa Nacional
de Saúde Bucal (MS), desde a década de 80, vêm trabalhando
em conjunto no sentido de elaborar normas que orientem o profissional
da saúde da odontologia na prevenção e controle
das infecções adquiridas e transmitidas na prática
profissional.
Prevenção e controle das Infecções
na prática odontológica
CRO: Qual a microbiota mais prevalente na boca
e quais suas implicações na biossegurança de pacientes
e profissionais?
GLORIA: A cavidade oral abriga uma grande
densidade microbiana, sendo sua maior concentração encontrada
no sulco gengival. Essa microbiota é diversificada e compreende
fungos, protozoários, vírus e principalmente bactérias.
Dentre as bactérias, o gênero mais freqüentemente
encontrado é o estreptococo com suas variadas espécies,
ressaltando-se: S. oralis, S. salivarias e S. mitis. Essa colonização
se inicia já nas primeiras horas de vida do ser humano e aumenta
na presença dos dentes, com as bactérias anaeróbicas
como Bacteróides, Fusobacterium e Veillonella. Dentre os cocos
Gram positivos presentes na cavidade oral, podemos encontrar também
os enterococos e os estafilococos, destacando-se o S. aureus. Entre
os cocos Gram negativos, destaca-se a família anaeróbia
Veillonella reapresentando até 10% dos microrganismos isolados
na língua e na saliva. Os espiroquetas são também
encontrados na cavidade oral. No entanto a presença de cáries
acentua o predomínio de bactérias anaeróbicas e
treponemas. Quanto aos fungos, o mais freqüente é a Cândida
albicans. Já entre os protozoários, se destaca a Entamoeba
gengivalis e o Trichomonas tenax. Diante de uma microbiota tão
rica e diversificada, vários fatores estão envolvidos
na relação hóspede-hospedeiro e na biossegurança
do profissional da saúde, na prática odontológica.
CRO: Quais os fatores de controle da microbiota
da cavidade bucal?
GLÓRIA: Além dos mecanismos
de defesa local do hospedeiro tais como descamação epitelial,
movimentação dos lábios, bochechas e língua
e fluxo salivar, outros fatores se destacam no controle da microbiota
da cavidade oral, como o antagonismo entre as espécies lavando
a uma não adaptação de uma outra espécie
nessa localização. Outro fator que influi na microbiota
bucal é a dieta do hospedeiro, principalmente os carboidratos,
com destaque para o açúcar refinado que em grande quantidade
favorece os microrganismos que dependem de sua degradação
como é o caso do Streptococcus mutans; o papel das proteínas
e dos lipídeos é menos conhecido.
CRO: Como explicar a dualidade da ação
da saliva sobre a microbiota bucal?
GLÓRIA: O fluxo salivar, em torno
de 1 litro/dia, exerce um importante papel na regulação
da microbiota oral, através do mecanismo de limpeza mecânica.
Além do mais, a secreção salivar constitui um meio
seletivo de cultura, contendo vitaminas, proteínas, carboidratos
e aminoácidos, o que regula a microbiota oral. A presença
de vários íons mantém as propriedades osmóticas
aluando como tampões, mantendo o pH neutro. Além do mais,
no sulco gengival, encontramos imunoglobulinas G e M ao lado de células
e com propriedade antibacterianas. Outras substâncias encontradas
na saliva como a lisozima que provoca a lise da parede celular das bactérias
Gram positivas, a IgA que compete com a aderência bacteriana,
as glicoproteínas que interferem na agregação das
bactérias e a produção local de complemento são
fatores importantes no controle da microbiota bucal.
CRO: Os procedimentos odontológicos são
contaminados. Quais os fatores que devem ser considerados para evitar
complicações pós-operatórias, incluindo-se
as infecções secundárias? O que pode aumentar o
risco de infecções pós-cirúrgicas e em que
condições as complicações infecciosas são
favorecidas?
GLÓRIA: Algumas condições
pré-existentes podem favorecer a ocorrência de complicações
infecciosas, tanto locais como sistêmicas. Para provocar uma doença,
o microrganismo precisa superar as barreiras de defesa do organismo
hospedeiro, penetrar nos tecidos, multiplicar-se, produzir toxinas e
fatores líticos levando à resposta infecciosa. A existência
previa de lesões na estrutura anatômica bucal, a presença
de processos inflamatórios, a diminuição do fluxo
salivar por jejum prolongado e as más condições
de higiene e limpeza da boca são fatores predisponentes para
complicações infecciosas locais e sistêmicas particularmente
se o paciente for portador de próteses valvares ou ortopédicas,
imunossupressão, cateteres ou derivações, diabetes
insulino-dependente e asplenia. na prevenção dessas infecções,
destacam-se a higiene da cavidade oral realizada pela equipe de atendimento
e a antibiótico-profilaxia. No entanto, deve-se ressaltar que
o uso de antibióticos sistêmicos pode favorecer a estomatite
por Cândida.
CRO: Alguns procedimentos odontológicos
podem causar bacteremias transitórias. Que complicações
sistêmicas podem acontecer?
GLÓRIA: Devido à presença
da microbiota residente na cavidade oral, as cirurgias odontológicas
são consideradas contaminadas com bacteremia transitória
levando risco ao paciente. Esse risco aumenta quando o procedimento
é realizado em um tecido onde já se encontra instalado
um processo infeccioso, passando a cirurgia a ser classificada como
infectada. Deve-se considerar também a extensão, duração
e profundidade do ato cirúrgico, a assepsia cirúrgica
e a condição clínica do paciente. O critério
de avaliação do risco de uma complicação
infecciosa sistêmica é predominantemente clínico
e depende da patologia oral envolvida e das condições
sistêmicas do paciente. Dentre as complicações sistêmicas,
a endocardite bacteriana e a infecção em prótese
articular merecem especial atenção.
CRO: Em uma relação entre hospedeiro-microbiota,
quais as vantagens e as desvantagens para o hospedeiro?
GLÓRIA: A relação
equilibrada entre a microbiota e o hospedeiro é saudável,
mas pode apresentar vantagens e desvantagens. Entre as vantagens, estão:
estímulo à resposta imune do hospedeiro; prevenção
de doenças produzidas por microrganismos antagônicos e
fornecimento de nutrientes indispensáveis ao hospedeiro, a exemplo
da vitamina K fornecida pela microbiota intestinal. Em contrapartida,
existem as desvantagens: predisposição do hospedeiro a
infecções; a possibilidade de ser fonte de infecções
endógenas e sensibilização do hospedeiro a antígenos
bacterianos.
CRO: No combate à infecção
proveniente de dentes e do complexo maxilofacial (agudo ou crônico)
o que o profissional de saúde deve conhecer?
GLÓRIA: Na prevenção
e controle das infecções na prática odontológica,
o profissional de saúde deve deter conhecimentos quanto à
base farmacológica dos antimicrobianos, à etiopatogenia
do processo infeccioso buço-dental, os riscos da bacteremia transitória
e as comorbidades que podem potencializar os riscos de infecção
local ou sistêmica para o paciente. Classificação
de artigos odontológicos e risco potencial de contaminação;
métodos de esterilização e desinfecção
de baixo, médio e alto níveis desses artigos.
CRO: Quais as peculiaridades do atendimento odontológico
em relação com as outras áreas da saúde?
GLÓRIA: O atendimento odontológico
é basicamente realizado em consultórios ou ambulatórios,
o que por um lado facilita o controle das infecções em
relação ao ambiente hospitalar, mas por outro lado não
oferece ao profissional da área odontológica a disponibilidade
da infraestrutura de que ele poderia dispor no ambiente hospitalar,
tal como central de material esterilizado, lavanderia e higiene ambiental
com profissionais especializados. Por essa razão, é importante
para o cirurgião-dentista o conhecimento da terminologia e operacionalização
dos diversos métodos de proteção antiinfecciosa.
CRO: Como são classificados os artigos
destinados a procedimentos invasivos segundo o risco potencial de contaminação?
GLÓRIA: Segundo o risco potencial
de contaminação, os artigos são classificados em:
Artigos críticos (agulhas, seringas, materiais para implantes
etc) quando destinados a procedimentos invasivos em pele e mucosas adjacentes,
tecidos subepiteliais e sistema vascular. Requerem, portanto, esterilização.
Artigos semi-críticos (espelhos clínicos, arcos para diques
de borracha etc)- quando entram em contato com a pele não íntegra
ou com mucosas íntegras e requerem desinfecção
de médio ou alto nível ou mesmo esterilização
para garantia de seu uso múltiplo e variado. Artigos não
críticos (superfícies do equipo odontológico, placas
de vidro etc) - quando entram em contato com pele íntegra e também
aqueles que não entram em contato com o paciente e requerem limpeza
ou desinfecção de baixo ou médio níveis.
Esses critérios estão embasados pelas normas elaboradas
pelo Centers for Diseases Control and Preventions (CDC) dos Estados
Unidos.
CRO: Qual o método de esteri-lização
mais difundido entre os cirurgiões-dentistas brasileiros?
GLÓRIA: O método de esterilização,
de uso mais difundido entre os cirurgiões-dentistas brasileiros,
porém apontando para tendências de mudanças, é
o do calor seco em estufas elétricas equipadas com termostato.
É um processo simples, indicado para artigos termorresistentes,
onde o artigo a ser esterilizado é submetido a longos períodos
de exposição a temperaturas muito elevadas (170aC) com
um tempo de exposição requerido para a esterilização
do material de 60 minutos, após alcançada a temperatura
indicada. É importante ressaltar que a abertura da estufa durante
o ciclo de esterilização, invalida o processo, devendo
o tempo de exposição ser retomado quando a temperatura
for novamente atingida.
CRO: Quais os comentários sobre a utilização
de ebulidor e raios ultravioleta como métodos de esterilização
ou desinfecção?
GLÓRIA: O ebulidor, muito usado
no passado, é considerado obsoleto pois não confere segurança
de esterilização na prática odontológica,
além de ser operacionalmente complicado. Quanto ao uso do raio
ultravioleta, raramente utilizado pêlos cirurgiões-dentistas,
é um método vetado pelo Ministério da Saúde,
pois sua ação microbicida é limitada à superfície
de incidência destes raios, não garantindo a esterilização
do material.
CRO: Como esterilizar artigos termossensíveis,
em consultórios?
GLÓRIA: Os processos mais indicados
para material termossensível são pelo gás óxido
de etileno e mais recentemente, pelo peróxido de hidrogênio,
em serviços terceirizados. No entanto, em consultórios,
a esterilização do material termossensível é
possível ser realizada pela imersão do material, em ácido
peracético a 0,2% por 1 hora ou em glutaraldeído a 2%
por 10 a 12 horas, à temperatura em torno de 25=0, seguido de
um enxágüe asséptico para completa remoção
do resíduo do agente químico.
CRO: Como usar racionalmente as soluções
à base de hípoclorito?
GLÓRIA: As soluções
à base de hipoclorito são desinfetantes de nível
intermediário, não são recomendadas por serem quimicamente
estáveis e por danificarem o instrumental metálico.
CRO: Para os artigos que requerem desinfecção
de alto nível quais são as recomendações?
GLÓRIA: A desinfecção
de alto nível garante a eliminação de alguns esporos,
sem a garantia total de sua eliminação, bacilo da tuberculose,
fungos, vírus e todas as formas vegetativas de bactérias.
Para alcançar a desinfecção de alto nível,
as recomendações são o uso do glutaraldeído
a 2% por 30 minutos e o ácido peracético a 0,2% por 10
minutos.
CRO: Como monitorar os métodos de esterilização
como estufas, autoclaves e esterilizadores à base de óxido
de etileno e peróxido de hidrogênio?
GLÓRIA: Estes métodos devem
ser sistematicamente monitorados através do uso de indicadores
químicos e biológicos, para comprovação
da eficácia do processo.
CRO: Como realizar a remoção dos
resíduos sólidos do material odontológico?
GLÓRIA: Um cuidado fundamental,
em consultório odontológico, em relação
ao material e artigos, é que estes não devem ser armazenados
sujos, pois além da aderência dos fluidos biológicos,
as células microbianas envelhecidas adquirem resistência
quando comparadas a células novas, comprometendo todo o processo
de limpeza, desinfecção e esterilização.
A limpeza dos artigos deve ser processada manualmente utilizando água,
sabão ou detergente sob ação mecânica ou
ainda usando solução desencrostante e detergente enzimático.
Em todo contato com o material, o operador deve usar os Equipamentos
de Proteção Individual (EPI) adequados ao procedimento
(luvas, óculos ou protetores faciais, aventais impermeáveis
e protetores impermeáveis de calçados). Atualmente estão
disponíveis, no mercado, equipamentos para limpeza e descontaminação
de artigos como lavadoras ultra-sônicas e termodesinfetadoras
com grandes vantagens sobre os métodos tradicionais, pois os
artigos são ali colocados diretamente, para serem processados
sem o contato manual.
Glória Maria Andrade
Médica Pediatra e Professora da disciplina de Controle de Infecção
Hospitalar, da Faculdade de Medicina da UnB. CRM 847 DF
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